Hal: Cerai Talak	Tuban, …
Kepada
Yth.  Ketua Pengadilan Agama Tuban
Di Tuban

Assalamu'alaikum wr. wb.
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
Nama               	:	…
Tempat/Tanggal lahir	:	…
Umur               	:	…
NIK	:	…«6208»
No Telepon/Email	:	…  (no.telp dan email wajib diisi)
Jenis Kelamin	:	…
Agama 	:	…
Warga Negara	:	…
Pekerjaan          	:	…
Status Kawin	:	…
Pendidikan terakhir	:	…
Golongan Darah	:	…
Tempat kediaman di	:	…

selanjutnya disebut sebagai Pemohon;

Dengan ini mengajukan cerai talak terhadap:
Nama               	:	…
Tempat/Tanggal lahir	:	…
Umur               	:	…
NIK	:	…
No Telepon/Email	:	…   (no.telp dan email wajib diisi jika ada)
Jenis Kelamin	:	…
Agama	:	…
Warga Negara	:	…
Pekerjaan          	:	…
Status Kawin	:	…
Pendidikan terakhir	:	…
Golongan Darah	:	…
Tempat kediaman di	:	…

selanjutnya disebut sebagai Termohon;
Berdasarkan dalil-dalil sebagai berikut :
1.	Bahwa, Pemohon telah menikah dengan Termohon pada tanggal …, yang dicatat Pegawai Pencatat Nikah pada KUA Kecamatan …, Kabupaten …, sesuai Kutipan Akta Nikah Nomor: … sesuai dengan Duplikat Kutipan Akta Nikah Nomor : … tertanggal … dan pada saat pernikahan berlangsung  Pemohon berstatus … dan Termohon berstatus …;
2.	Bahwa, setelah akad nikah, Pemohon dan Termohon hidup bersama sebagai suami istri dengan mengambil tempat di … selama kurang lebih …, kemudian tinggal di … selama …, sudah dikaruniai … anak bernama … umur … Tempat Tanggal Lahir …, dan sekarang anak tersebut tinggal bersama …;
3.	Bahwa, rumah tangga Pemohon dan Termohon berjalan rukun dan harmonis, tetapi sejak … antara Pemohon dan Termohon sering terjadi perselisihan dan pertengkaran yang disebabkan …;
4.	Bahwa, akibat perselisihan dan pertengkaran tersebut, sejak … Pemohon pulang ke … yang beralamatkan di …, akibatnya terjadi pisah tempat tinggal, yang hingga kini sudah berjalan selama …;
5.	Bahwa, selama berpisah tempat tinggal tersebut Pemohon dan Termohon telah berusaha damai, tetapi tidak berhasil;
6.	Bahwa, berdasarkan fakta-fakta di atas, maka permohonan Pemohon telah memenuhi ketentuan Pasal 19 huruf f Peraturan Pemerintah No. 9 Tahun 1975 jo. Pasal 116 huruf f Kompilasi Hukum Islam;
7.	Bahwa, perkawinan (rumah tangga) yang demikian menurut Pemohon sulit dipertahankan karena kebahagiaan yang menjadi tujuan perkawinan (berumah tangga) sulit dicapai. Untuk mengakhiri perkawinan tersebut Pemohon bermaksud menjatuhkan talak terhadap Termohon di depan sidang Pengadilan Agama Tuban;
8.	Bahwa, Pemohon sanggup membayar seluruh biaya yang timbul akibat perkara ini;
Berdasarkan dalil-dalil tersebut di atas, Pemohon mohon kepada Ketua Pengadilan Agama Tuban untuk memanggil para pihak, memeriksa dan mengadili serta menjatuhkan putusan yang amarnya berbunyi sebagai berikut:
Primer :
1.	Mengabulkan Permohonan Pemohon ;
2.	Memberi ijin kepada Pemohon (…) untuk menjatuhkan talak satu roj'i terhadap Termohon (…) di depan sidang Pengadilan Agama Tuban;
3.	Membebankan biaya perkara kepada Pemohon ;
Subsider :
Atau apabila Pengadilan Agama berpendapat lain, mohon putusan yang seadil-adilnya ;
Demikian atas terkabulnya gugatan ini, saya ucapkan terima kasih; 

Wassalamu'alaikum wr. wb.
Hormat Pemohon,

…